林慧英：若险企未遵临时措施 国行或禁调整保费

“此外，有部分医疗与健康保险保单持有人因年龄阶段而面对保费上涨。”

她指出，所有与保费调整有关的课题将由保险公司与保单持有人个别处理。

“若保单持有人对保费调整存在争议，建议他们先向相关保险公司或伊斯兰保险运营商反映。

“若保单持有人仍不满意，可联系国家银行；任何争议将根据个案处理。”

接190保险投诉 179解决

她说，根据最新数据，国家银行共接获190宗公众针对健康保险的投诉，其中94%或179宗投诉已由保险公司解决。

她强调，政府将会持续监督临时措施在为期3年的落实情况，并会毫不犹豫对付那些不符合要求的保险公司。

仅可审核索赔范畴

险企无权决定治疗方案

另一方面，林慧英说，保险公司、伊斯兰保险运营商及第三方管理机构无权决定治疗方案和患者护理，因为这属于医生的决策权。

她指出，如果所推荐的治疗不在保单范围内，患者需自行支付费用。

她表示，保险公司、伊斯兰保险运营商和第三方管理机构的职责是根据合约条款审核及管理保单持有人的索赔。

“这包括核实索赔是否属于保单涵盖的程序范围，以及是否具备医疗必要性。

“这种审核仅用于确认索赔是否符合保障资格，并判断是否可根据普遍接受的治疗方案提出索赔。

“这些方案是以临床实践指南为依据，包括卫生部发布的指南。”

她说，在治疗不符合常规治疗方案的情况下，保险公司和伊斯兰保险运营商将进一步审查治疗的临床依据。

“若鉴定治疗具备医疗必要性，保险公司必须批准索赔。”

她指出，上述流程对于控制医疗成本的通胀至关重要，因为医疗系统中存在浪费和不当使用的情况。

她表示，根据数据显示，保险和伊斯兰保险营运商的索赔批准率一直保持在90%以上。

她说，政府、国家银行以及行业相关方已成立“申诉机制委员会”，以处理运营和业务实践问题，如加速发放担保函和审查有争议的案件，尤其涉及必须支付治疗费用的案件。