全民健康覆盖新闻资料

【读家说书】医疗与资本：巧妇分大米——马新医疗融资的两条道

编按：医疗资源的分配，不只是制度设计，更体现社会价值。本文从马来西亚与新加坡的医疗体系出发，提醒读者：健康不仅依赖医疗服务，更源自日常生活的改善；而对个人而言，提前规划医疗需求、注重预防，才能在面对疾病时，快速找到出路。多数人都是在某天亲身经历病痛后，才会知晓维护健康的重要。然而事到临头，才会发现自己准备得太少，又或是完全不清楚求医程序，而陷入彷徨无助。关于医疗这一块，能谈的范围太广。病痛的种类千千万万，但此篇文章不谈单独的病理历程，而将从系统的根本切入，借本地医师翁诗钻编著的《医学四讲：医疗与人的那些事》以及林方源撰写的《病有所医：新加坡医疗体系之理想与现实》，比对两国医疗体系在融资来源面向上的各自差异。 ◢【大马】政府医院 vs 私人医院马来西亚的公立医院体系沿用二战后英国的“国民保健服务National Health Service”（即用一般税收来提供人民健保，患者在获得医疗服务时无需付费）。60年前这是最好的体系，但时过境迁，现今的社会面貌已有了大幅度改变，不仅仅是人均寿命的增长，药物种类的选择增加、手术使用广泛等都在影响着原有制度的绩效。几乎世界各国都面临医疗经费占国家开销越来越高的占比，却陷入在各方面捉襟见肘的窘境。 ●“双轨制”成了两种就医阶级现今的马来西亚医疗模式为双轨制，有两大体制同时平行运作。一个是公立医疗，沿着英国殖民留下来的贝弗里奇模式（Beveridge Model），由人民一起出钱（缴税）分担社会的医疗费；另外一个是通过私人医疗保险或病患自费来运行的私立医疗系统。本地的公立医疗系统的就医费用门槛极低，但就看诊费而言，RM1-RM5就能解决。大多数公民可以在合理距离内寻求公立医院的医疗服务。但由于病患与日俱增，以及长期财力、人力和医疗设备资源不足下，大型医院一床难求、非紧急手术和治疗需要排期长久等候这种种问题，让公立医院的效率品质无法达到公众的普遍认可。而另一方面私立医院虽然医疗服务更快更好，但昂贵的费用不是一般人所能负担。就这样公立与私立医院壁垒分明地切割成两种就医阶级，公私两机构的医疗人员所得到的工资差异过大，也导致了公立医院的医生和护士不断流失到私人界，加剧了公立医院的人力匮乏问题。 ●投入更多国家税收？还是要大改革？目前本地医疗体系面对的最棘手问题，是资源分布严重不均。舆论上有两种解决方案：❶沿用贝弗里奇模式，调整医疗融资，即是把更多国家税收投入医疗开销；❷是医疗大改革，换成德国式的俾斯麦模式（Bismarck Model），或沿用台湾式的全民医疗健保，把全民纳入单一健保系统，医疗融资由国民缴纳健保费来进行。但体制的改革必需考虑多方面的叠加要素。事实上无论是贝弗里奇模式或俾斯麦模式，政府不太可能也不应该从最低收入的B40身上要钱，而如果向最高收入T2族群大幅征税或高率保费，也同样引起民怨，甚至可能导致这些高收入群体移民他国。而中间派的M40大概会觉得他们是最吃亏的群体。目前的双轨制若要继续顺利运作，前提是必须有办法将公立医院的压力和病人分流出去。要想强化贝弗里奇模式，公立医疗系统需要更多资金注入，而资金来源唯有增加税收，如何增加税收又不引起民怨，是现今政府的一大挑战。 ●成本、易得性、品质，如何取舍？ 1994年耶鲁大学教授威廉·吉斯克提出了“医疗护理铁三角”概念，阐述“成本”、“易得性”和“品质”之间的关系。这通常指的是医疗体内的权衡取舍，将这3项视为一个三角形的3个角，根据几何学原理，两个角相互靠近时，第三个角必然会被推挤到更远的位置。这个比喻阐明了医疗规划者的终极理想——一个低成本、高品质并普及的医疗体系，是非常难实现的。要支撑一个相对稳定三角架构的医疗体系，不能不依靠国家在政策上的立法与推动，毕竟医疗体系确切来说，就是政治意识形态的产物。新加坡政府奉行的生产性福利资本主义（productivist welfare capitalism），将经济成长和提升国民生产力奉为最高目标，体制下的医疗政策亦需要服膺于国家整体经济发展为目的，而非如同西方国家或马来西亚政府医院偏向的“福利主义”传统理念，单纯为民众的福祉服务。 ◢【狮城】强制“个人负责” 新加坡取而代之的是“个人负责”概念，采取严格措施强制人民把部分收入存在自身公积金的保健储蓄账户（MediSave），用以支付自己与家人（配偶、子女、父母等）的医疗相关开销。此举旨在让新加坡人索要临床效益有限的昂贵服务时，会更深思熟虑。提到这里，让笔者联想到近期本地医疗保险费大幅调涨保费，导致许多投保人无力负荷，而考虑断保的课题。医疗保费上调除了因为医疗成本激涨和非传染性疾病（NCD）发病率增加因素。但也有业界人士透露，不少投保人选择效益小而费用高昂的不必要医疗检测服务，也是消耗原有资金池（Fund Pool）资源，使原有保费必需调高才能维续下去的原因之一。 ●政府财政风险降低了；人民医疗负担重了…… 在实施保健储蓄计划（MediSave）以及随后推出的健保双全（MediShield）之后的几年，新加坡政府负担的医疗费用所占比例从67%下降到不足50%，到如今只占30%。虽然新加坡对医疗财政方案的设计减低了国民在医疗开支上对政府的依赖，但同时也显示了新国政府对提高医疗支出的相应份额兴趣缺缺，认为医疗是每个人应该尽其所能自己去负担的责任，而非由国家来兜底。简而言之，这种以需求面制约医疗浪费的做法，固然避免了政府承担财政风险，但另一方面也让新加坡人承担了不那么轻松的医疗成本。但要让医疗系统得以永续发展，对医疗成本的管控分配却是不能不处理好的重要环节。 ◢保证病有所医 ≠ 全民医疗免费由联合国在2023年发起的全民健康覆盖策略（Universal Health Coverage，UHC），广义来说就是每个人都可以在不遭受财务灾难的情况下，及时获取有品质的医疗保健服务，保证人人病有所医，既不会有人因病而贫，也不该有人因贫穷无法就医。当然也需要强调，全民免费医疗这种乌托邦并不存在，如果坚持用最公平的情况分配资源，结果就会是每个人都得不到最适当的治疗。除了治疗层面，UHC也提及对慢性病的预防。许多慢性病的源头就是匮乏所致。健康的社会因素决定无数人健康状态的要素。 ●健康不来自医疗，健康来自改善生活！卫生政策里最有害的谬论之一是：良好的健康来自良好的医疗。这种乍听合理，其实大错特错的观念一直存在，因为它符合了其拥护者的利益。但实际情况是，良好的健康在很大程度上与生活细节的“改善”相关。像是改善公共卫生专家所看重的——干净的水源、卫生设施、摄入的食物营养、宜居的环境、疾病传播的媒介等。即便大多数医生和医疗管理人员更喜欢医疗设施和昂贵的先进仪器，但它们在与疾病的抗争中所发挥的作用，比起前面提到的种种生活基本条件，发挥的作用其实相对较小。讨论医疗制度的改革，还需要同时审视与之联结的其他方方面面，像是房屋居住问题、劳工权益问题及安全信息课题，都是会影响健康指数的导因。若只不断要求拨款给最末端的医药诊治，而忽略了预防疾病的源头作业，是治标不治本且付出金额更高的做法。 ◢预防病痛，规划个人未来的医疗需求愈深入了解疾病与人的纠缠中，越没办法否定在这场战役里，个体人类终究是处在一种相对弱势的处境。生老病死无人能逃脱，极少数运气好的人或许可以得到无病无痛的善终，但更大多数人，都无可避免会面对疾病。现时因网络科技的传播，我们固然可获取比过去更多的讯息，但要如何从中过滤出真正靠谱的知识作为己用，而非误信可消除百病的偏方或三无保健品，这也是每个人应当主动学习的功课。疾病传递的“恐惧”、“慌乱”往往会将毫无准备的人打个措手不及。在这种负面情绪环绕的情况下，人们往往也会做出更不利接下来发展的决策选项。而我们能够提前做的，是以预防病痛的方式去贯彻相对健康的饮食和日常运动，并正面规划本身当下与未来的医疗需求。这将帮助我们在踏入医疗迷宫时，最快找到出口的路径。 ◢医疗资源的分配，体现社会价值归根结底，医疗与资本之间不仅是资源分配与制度设计的问题，更是社会价值的体现。一个国家如何为人民分配有限的医疗资源，反映了它对公平、尊严与共同体责任的理解。但在同一时间，确保医疗系统的与时并进与永续性也是不可或缺的考量。医疗融资并非单纯的经济课题，而是关乎社会契约的核心命题：我们愿意为彼此的健康承担多少？我们如何确保未来世代依然能共享这份保障？ “巧妇分大米”不仅是一种现实困境，更是一种文明选择。更多文章：【读家说书】黄美锦 / 来自身后的末日脚步声：你可敢信世上有数以万计的核武？【读家说书】黄美锦 / 手机世代的孩子，不会玩耍

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