政府推《基本医疗保险计划白皮书》 4大关键策略 将统一保费价格

申诉机制委员会同意推动多项关键改革措施

● 简化并改进担保信发出流程

检讨住院前的授权表格，以及其后所需的澄清与资料索取程序，以确保担保信能够及时发出，并尽量减少保险公司或伊斯兰保险公司、第三方管理机构（TPA）与医疗人员之间反复沟通所造成的延误。

建立明确且一致的理赔规则

● 明确界定针对特定治疗项目，哪些费用属于可理赔范围。理赔规则的制定将优先涵盖常见医疗程序，并着重解决业界关注的关键问题。

由保险机构、第三方管理机构设立医疗专业热线

● 保险机构、第三方管理机构应提供相关设施，让主治医生在有需要时，能够直接与具备专业资格的人员进行咨询，以厘清诊断结果和任何拟以中的治疗方案，从而减少与医疗人员之间的争议。

建立透明且流程简化的医生或医院除名机制

● 制定清晰、透明且具正当程序的审查与除名机制，相关流程应包括：

1）及早与相关医生或医院沟通，处理保险机构、第三方管理机构提出的关注事项；

2）采用一致且公平的处理标准，包括给予纠正和改善的机会，设立上诉机制，以及重新恢复合作资格的条件与程序。

医疗保险措施演进表

2024年12月20日 – 医药险保费飙涨惹民怨，国家银行宣布临时措施，保费将分成3年逐步调高，另有80%投保人的医疗保险保费涨幅低于10%。

2025年3月24日 – 国家银行宣布落实5大策略、9项措施，以缓和医疗费高涨问题，包括公布药品零售价格、实施疾病诊断相关分组（DRG）付费机制、开发基本医保服务产品、扩大“卫生部之友”计划，以及加强各家医院的电子病历（EMR）联动。

2025年7月30日 – 财政部修订1998年私人医疗保健和设施和服务法令，以推动“疾病诊断相关组别”（DRG）付费计划，以确保最低限度的临床和财务信息共享，并推进“RESET”（医疗重置）战略的顺利实施。

2025年8月5日 – 首相兼财政部长拿督斯里安华指出，国家银行就医疗与健康保险，以及伊斯兰保险保费飙涨问题所宣布的临时措施，让超过90%经过调整的保单，保费调整涨幅低于10%。

目标

基本医疗和健康保险/清真保险（MHIT，简称医疗保险）计划旨在实现以下目标：

● 使更多大马人能够通过一项可负担、可持续、有实际保障意义且易于理解的医疗保险计划，获得针对基本且高额医疗开支的基础财务保障；

● 通过协助有能力支付保险费用的人群使用私人医疗服务，优化整体医疗支出结构，并缓解政府医院过度拥挤的问题；

● 通过提高医疗服务标准、改善支付方与医院之间财务激励一致性，并支持数码医疗改革，迈向以价值为导向的健康成果。

目标时间表

● 截至2025年尾 – 完成基本医疗保险计划的设计与概念制定；

● 2026年下半年 – 启动基本医疗保险计划的试点项目；

● 2027年第一季度 – 正式推出基本医疗保险计划。

核心原则

在设计基本医疗和健康保险/清真保险（简称医疗保险）计划时，将遵循以下核心原则：

● 面向目标群体具备包容性和可及性；

● 为高额住院医药费提供具实质意义的保障，并在保障范围上有所提升；

● 保费可持续且可负担，并通过更有效的成本控制机制加以支撑；

● 结构清晰、易于理解，同时具备成本效益；

● 对患者、医疗服务提供者和支付方保持高度透明；

● 保留市场竞争空间，避免过度扭曲市场机制；

● 在推进改革的同时，管理对市场带来的冲击。

基本医疗和健康保险/清真保险（简称医疗保险）计划介绍

● 住院保险计划

提供以共用病房费用为基础的住院医疗保障，可支付高额住院账单，并扩展至更全面的住院前与出院后护理，包括复诊咨询、普通科医生（GP）诊所就诊、物理治疗和居家护理服务。

● 无“终身”赔付上限，设定合理年度限额

提供足以覆盖大多数常见疾病的治疗费用（约占住院账单的99%），设年度保障限额，保障权益可持续到85岁。

● 高成本治疗纳入成本效益评估机制

住院及门诊癌症治疗与相关药物的保障范围，将根据卫生技术评估（HTA）所确定的成本效益原则进行纳入和管理。

● 福利与保费标准化

通过更广泛的风险共担机制，提升不同保险机构之间的可携带性，并在承保及理赔评估方面采取一致标准。

未来，福利与保费将由有关当局定期检讨和制定。

● 建立市场基准

为保险机构优化医疗保险计划设定基础标准，确保市场产品符合基础计划的原则。

● 为投保人提供额外福利

提供可选择、由个人自付的预防保健与健康管理配套，费用将依据与卫生部协商的价格机制收取。

● 与价值导向医疗接轨成本控制机制

采用分级共付机制，并覆盖更广泛的医院网络；在具成本效益的医疗机构或治疗中，适用较低的共付额。

同时，分阶段引入诊断相关分组（DRG）的付费制度，在控制成本的同时，提高透明度、可预测性和整体效率，并与价值导向医疗体系接轨。

● 为消费者提供更多元选择

推出高免赔额的基本医疗保险计划，配备更高年度保障上限和相应保费水平，适合已获得雇主保障、且能够承担较高住院费用自负比例的个人。

医疗生态系统重置（RESET）改革举措

● 这项举措由财政部和卫生部联合成立的“私人医疗成本联合部长委员会”通过。

战略要点

● 重置基本医疗和健康保险/清真保险（MHIT，下简称医疗保险）

1）制定基本医疗保险计划，以支持以价值为导向的医疗服务；

2）改善并强化工具与辅助资讯，协助消费者评估自身的医疗保险需求和可选方案。

● 提升价格透明度

3）公开展示药品的零售价格；

4）建立持续、系统的医疗通胀检测机制，发布关键指标；

5）检讨并修订相关法律与监管框架，加强对私人医院的监督，支持价格透明和诊断相关分组（DRG）付费机制；

6）公布常见的医疗服务价格区间；

7）建立医疗成本数据的收集与定价标准的相应机制。

● 强化数码医疗系统

8）提升电子病历系统的互操作性，以减少重复诊断与医疗程序；

● 扩大具成本效益的医疗选择

9）推广并扩大“卫生部之友—优质经济型”（Rakan KKM – Premium Economy）服务覆盖；

10）通过激励措施，推动可负担的私人医疗服务提供者扩张，包括非营利医院。

● 改革医疗服务提供者付费机制

11）分阶段推行诊断相关分组的付费制度，取代现行的按项目收费模式。

私人医疗成本联合部长委员会架构

联合主席

● 第二财长

● 卫生部长

成员

● 财政部秘书长及副秘书长

● 财政部副秘书长（投资事务），或代表秘书长

● 卫生部卫生总监

● 卫生部秘书长

● 国家银行总裁

咨询委员会代表来自：

● 私人医院和医疗从业者（马来西亚私人医院协会、大马医药协会、大马私人专科医生协会）

● 保险和清真保险（大马寿险公会、大马清真保险协会）

● 消费者团体（大马消费人协会联合会）

● 学术界

指导委员会

联合主席

● 国家银行技术顾问

● 卫生部卫生转型办公室首席执行员

成员：

● 卫生部相关代表

● 财政部相关代表

● 国家银行相关代表

● 其他相关部门或政府机构代表

重点工作领域：

● 重置基本医疗和健康保险/清真保险

● 提升价格透明度

● 强化数码医疗系统

● 扩大具成本效益的医疗选择

● 改革医疗服务提供者付费机制

医疗生态系统重置（RESET）改革举措

● 这项举措由财政部和卫生部联合成立的“私人医疗成本联合部长委员会”通过。

战略要点

● 重置基本医疗和健康保险/清真保险（MHIT，下简称医疗保险）

1）制定基本医疗保险计划，以支持以价值为导向的医疗服务；

2）改善并强化工具与辅助资讯，协助消费者评估自身的医疗保险需求和可选方案。

● 提升价格透明度

3）公开展示药品的零售价格；

4）建立持续、系统的医疗通胀检测机制，发布关键指标；

5）检讨并修订相关法律与监管框架，加强对私人医院的监督，支持价格透明和诊断相关分组（DRG）付费机制；

6）公布常见的医疗服务价格区间；

7）建立医疗成本数据的收集与定价标准的相应机制。

● 强化数码医疗系统

8）提升电子病历系统的互操作性，以减少重复诊断与医疗程序；

● 扩大具成本效益的医疗选择

9）推广并扩大“卫生部之友—优质经济型”（Rakan KKM – Premium Economy）服务覆盖；

10）通过激励措施，推动可负担的私人医疗服务提供者扩张，包括非营利医院。

● 改革医疗服务提供者付费机制

11）分阶段推行诊断相关分组的付费制度，取代现行的按项目收费模式。

私人医疗成本联合部长委员会架构

联合主席

● 第二财长

● 卫生部长

成员

● 财政部秘书长及副秘书长

● 财政部副秘书长（投资事务），或代表秘书长

● 卫生部卫生总监

● 卫生部秘书长

● 国家银行总裁

咨询委员会代表来自：

● 私人医院和医疗从业者（马来西亚私人医院协会、大马医药协会、大马私人专科医生协会）

● 保险和清真保险（大马寿险公会、大马清真保险协会）

● 消费者团体（大马消费人协会联合会）

● 学术界

指导委员会

联合主席

● 国家银行技术顾问

● 卫生部卫生转型办公室首席执行员

成员：

● 卫生部相关代表

● 财政部相关代表

● 国家银行相关代表

● 其他相关部门或政府机构代表

重点工作领域：

● 重置基本医疗和健康保险/清真保险

● 提升价格透明度

● 强化数码医疗系统

● 扩大具成本效益的医疗选择

● 改革医疗服务提供者付费机制

目标

基本医疗和健康保险/清真保险（MHIT，简称医疗保险）计划旨在实现以下目标：

● 使更多大马人能够通过一项可负担、可持续、有实际保障意义且易于理解的医疗保险计划，获得针对基本且高额医疗开支的基础财务保障；

● 通过协助有能力支付保险费用的人群使用私人医疗服务，优化整体医疗支出结构，并缓解政府医院过度拥挤的问题；

● 通过提高医疗服务标准、改善支付方与医院之间财务激励一致性，并支持数码医疗改革，迈向以价值为导向的健康成果。

目标时间表

● 截至2025年尾 – 完成基本医疗保险计划的设计与概念制定；

● 2026年下半年 – 启动基本医疗保险计划的试点项目；

● 2027年第一季度 – 正式推出基本医疗保险计划。

核心原则

在设计基本医疗和健康保险/清真保险（简称医疗保险）计划时，将遵循以下核心原则：

● 面向目标群体具备包容性和可及性；

● 为高额住院医药费提供具实质意义的保障，并在保障范围上有所提升；

● 保费可持续且可负担，并通过更有效的成本控制机制加以支撑；

● 结构清晰、易于理解，同时具备成本效益；

● 对患者、医疗服务提供者和支付方保持高度透明；

● 保留市场竞争空间，避免过度扭曲市场机制；

● 在推进改革的同时，管理对市场带来的冲击。

基本医疗和健康保险/清真保险（简称医疗保险）计划介绍

● 住院保险计划

提供以共用病房费用为基础的住院医疗保障，可支付高额住院账单，并扩展至更全面的住院前与出院后护理，包括复诊咨询、普通科医生（GP）诊所就诊、物理治疗和居家护理服务。

● 无“终身”赔付上限，设定合理年度限额

提供足以覆盖大多数常见疾病的治疗费用（约占住院账单的99%），设年度保障限额，保障权益可持续到85岁。

● 高成本治疗纳入成本效益评估机制

住院及门诊癌症治疗与相关药物的保障范围，将根据卫生技术评估（HTA）所确定的成本效益原则进行纳入和管理。

● 福利与保费标准化

通过更广泛的风险共担机制，提升不同保险机构之间的可携带性，并在承保及理赔评估方面采取一致标准。

未来，福利与保费将由有关当局定期检讨和制定。

● 建立市场基准

为保险机构优化医疗保险计划设定基础标准，确保市场产品符合基础计划的原则。

● 为投保人提供额外福利

提供可选择、由个人自付的预防保健与健康管理配套，费用将依据与卫生部协商的价格机制收取。

● 与价值导向医疗接轨的成本控制机制

采用分级共付机制，并覆盖更广泛的医院网络；在具成本效益的医疗机构或治疗中，适用较低的共付额。

同时，分阶段引入诊断相关分组（DRG）的付费制度，在控制成本的同时，提高透明度、可预测性和整体效率，并与价值导向医疗体系接轨。

● 为消费者提供更多元选择

推出高免赔额的基本医疗保险计划，配备更高年度保障上限和相应保费水平，适合已获得雇主保障、且能够承担较高住院费用自负比例的个人。

申诉机制委员会同意推动多项关键改革措施

● 简化并改进担保信发出流程

检讨住院前的授权表格，以及其后所需的澄清与资料索取程序，以确保担保信能够及时发出，并尽量减少保险公司或伊斯兰保险公司、第三方管理机构（TPA）与医疗人员之间反复沟通所造成的延误。

建立明确且一致的理赔规则

● 明确界定针对特定治疗项目，哪些费用属于可理赔范围。理赔规则的制定将优先涵盖常见医疗程序，并着重解决业界关注的关键问题。

由保险机构、第三方管理机构设立医疗专业热线

● 保险机构、第三方管理机构应提供相关设施，让主治医生在有需要时，能够直接与具备专业资格的人员进行咨询，以厘清诊断结果和任何拟以中的治疗方案，从而减少与医疗人员之间的争议。

建立透明且流程简化的医生或医院除名机制

● 制定清晰、透明且具正当程序的审查与除名机制，相关流程应包括：

1）及早与相关医生或医院沟通，处理保险机构、第三方管理机构提出的关注事项；

2）采用一致且公平的处理标准，包括给予纠正和改善的机会，设立上诉机制，以及重新恢复合作资格的条件与程序。